До заключения договора, я ___________________________________________________________, уведомлён(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
ООО «Планета 32» предупреждает о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий, утвержденных на федеральном и региональном уровнях.
Я добровольно принимаю решение заключить договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «Планета32». Я ознакомлен с текстом договора на оказание платных медицинских услуг, с Прейскурантом цен на оказываемые услуги.
Потребитель/Заказчик _______________/_________________________________________/
Подпись ФИО
на оказание платных медицинских услуг
| г. Самара | 2025 | г. |
ООО «Планета 32», юридический адрес: 443041, Самарская область, г. Самара, Железнодорожный район,
ул. Красноармейская, д. 99, ОГРН 1086311006980, зарегистрированное ИФНС по Железнодорожному району г. Самары 04.04.2013г. (Свидетельство серия 63 № 005848170), осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с Лицензией № Л041-01184-63/00293738 от 18.07.2014 г. (действующей бессрочно), выданной Министерством здравоохранения Самарской области, находящегося по адресу: г. Самара, ул. Ленинская, д. 73, тел. (846) 332-93-30. Перечень услуг согласно приложению по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии; организации здравоохранения и общественному здоровью, ортодонтии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической; экспертизе временной нетрудоспособности, именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице врача-стоматолога ___________________________________________, действующего на основании Доверенности № от г., с одной стороны и __________________ , именуемый в дальнейшем ПОТРЕБИТЕЛЬ, в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, и
_____________________________________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК (Законный представитель), в случае заключения договора в интересах третьего лица (Потребителя), с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем
Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:
Потребитель – физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие ФЗ №323 от 21.11.2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”;
Заказчик – физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя;
Исполнитель – медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.
1. Предмет договора.
1.1. Исполнитель обязуется по желанию и с согласия Потребителя/Заказчика при наличии медицинских показаний оказать Потребителю платные медицинские услуги, а Потребитель/Заказчик – принять и оплатить оказанные услуги по Прейскуранту Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора
1.2. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Потребителя/Заказчика на получение платных медицинских услуг в ООО “Планета 32” в соответствии с действующим ПП РФ “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” и ФЗ №323 от 21.11.2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.
1.3. Медицинские услуги оказываются Потребителю в виде отдельных медицинских консультаций или медицинских вмешательств (далее – Медицинские услуги) из числа перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, указанных в разрешительной документации на осуществление медицинской деятельности, выданной Исполнителю в установленном порядке.
2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Потребителя/Заказчика получить медицинские услуги за плату, при наличии медицинских показаний и технической возможности для оказания медицинских услуг.
2.2. Лечащий врач, назначаемый по выбору Потребителя/Заказчика, в соответствии с медицинскими показаниями и возможностями, после предварительного собеседования и осмотра Потребителя, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Потребителя и получает его Информированное добровольное согласие, составляет предварительный план лечения, после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с диагнозом и предварительным планом лечения.
2.3. Перечень, сроки, объем и стоимость медицинских услуг согласовываются сторонами письменно в приложениях к Договору. Приложениями к договору являются Смета и Акты. Сроки предоставления конкретных услуг, проведения лечения согласовываются с Заказчиком исходя из общего соматического статуса Потребителя, в соответствии со сроками указанными в клинических рекомендациях (протоколах ведения), его психоэмоционального состояния, наличия у него и врача свободного времени, с учетом графика работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, остроты клинической ситуации, наличия возможности и необходимого медицинского оборудования и согласно локального Положения об оказании платных медицинских услуг.
2.4. Подписывая Договор, Потребитель/Заказчик подтверждает, что до заключения Договора ознакомился с прейскурантом Исполнителя, Положением о гарантиях, с правилами, порядками, условиями, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами поведения пациентов в клинике и обязуется их соблюдать, подтверждает, что был проинформирован о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в иных медицинских организациях.
3. Права и обязанности сторон
3.1 Исполнитель обязан:
3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями Потребителя.
3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг порядкам, стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.1.3. Ознакомить Потребителя/Заказчика с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть Договор при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может повлечь негативные последствия для его здоровья.
3.1.4. После оказания услуг Исполнитель по письменному запросу Потребителя (или его Законного представителя) выдать медицинские документы (их копии), выписки из них, отражающие состояние его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях. Указанная информация предоставляется бесплатно в соответствии с приказом МЗ РФ № 789 н.
3.1.5. Обеспечить хранение первичной медицинской документации в установленном порядке.
3.1.6. Сохранять врачебную тайну.
3.1.7. Нести иные обязанности, предусмотренные действующим законодательством РФ.
3.2 Потребитель/Заказчик обязан:
3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять устные и указанные в Приложениях к Договору рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.
3.2.2. Подписывать Информированные добровольные согласия на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения, Акт-смету оказанных услуг и иные документы и Приложения к настоящему договору.
3.2.3. Явиться в клинику за 10 минут до назначенного времени приема к врачу и уведомлять Исполнителя заблаговременно об отмене назначенного врачом визита.
3.2.4. Во время действия настоящего Договора уведомлять Исполнителя об использовании препаратов, назначенных специалистами других медицинских организаций. В случае обращения Потребителя в иную медицинскую организацию для лечения заболеваний, Исполнитель не несет ответственности за оказанные медицинские услуги и данное обстоятельство является основанием для прекращения гарантийных обязательств Исполнителя, если данные услуги могут негативно повлиять на качество ранее оказанных или оказываемых Исполнителем медицинских услуг.
3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Потребителя, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю в разумные сроки согласно врачебным рекомендациям.
3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Потребитель/Заказчик обязан письменно уведомить об этом Исполнителя и расторгнуть Договор, предварительно оплатив оказанные услуги и все фактически понесенные Исполнителем расходы.
3.2.7. После завершения каждого этапа оказания услуг подписать Акт выполненных услуг.
3.2.8. В соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» неукоснительно соблюдать режим лечения, установленные Исполнителем рекомендации, правила поведения и условия гарантии.
3.2.9. Оплатить оказанные Исполнителем услуги по Договору в соответствии с Прейскурантом на момент оказания услуги.
3.2.10. Оплатить стоимость дополнительных медицинских услуг предоставленных сверх программы ДМС или при отказе страховой компании в их согласовании в рамках программы ДМС, в соответствии с утвержденным Прейскурантом на платные медицинские услуги, действующим в ООО «Планета 32» на момент заключения данного договора.
3.2.11. Заботиться о своем здоровье, принимать все возможные меры для сохранения положительного результата лечения.
3.3 Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять прейскурант в одностороннем порядке. Информация об изменении Прейскуранта доводится до сведения Потребителя/Заказчика путем размещения в регистратуре Клиники Исполнителя.
3.3.2. Изменять по медицинским показаниям предварительный план, вид, объем, сроки платных медицинских услуг при согласовании с Потребителем/Заказчиком.
3.3.3. Направлять Потребителя/Заказчика с его согласия в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения внешних специалистов для оказания дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.
3.3.4. Расторгнуть данный Договор по инициативе Потребителя/Заказчика при его несогласии с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными Исполнителем в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу силами Исполнителя, при отказе Потребителя/Заказчика от продолжения лечения, при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций и назначений, в том числе режима лечения.
3.3.5. Направить Потребителя/Заказчика (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема, или перенести визит и увеличить сроки оказания услуг.
3.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг как в случае обнаружения у Потребителя медицинских противопоказаний, так и по общему состоянию здоровья, в т.ч. наличия состояний и иных симптомов, при наличии которых врач вправе отложить прием: употребление психоактивного вещества и состояния опьянения, критические показатели давления, повышенная температура и др.
3.3.7. Исполнитель имеет право на направление сведений, составляющих врачебную тайну, на адрес электронной почты, указанный Потребителем (или его Законным представителем), если такой адрес электронной почты указан в реквизитах сторон.
3.4 Потребитель/Заказчик имеет право:
3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.
3.4.2. На выбор врача с учетом получения согласия последнего осуществлять лечение пациента.
3.4.3. Получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.
3.4.4. Потребитель/Заказчик имеет право расторгнуть Договор посредством предоставления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.
4. Порядок оплаты
4.1 Потребитель/Заказчик производит оплату медицинских услуг по Прейскуранту Исполнителя на день оказания услуг одним из следующих способов: наличными денежными средствами в кассу, безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет, с использованием платежного терминала Исполнителя и банковских карт.
4.2 С согласия Потребителя/Заказчика медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или частично путем внесения аванса. При досрочном расторжении Договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка ранее внесенного аванса Потребителем/Заказчиком наличными или на расчетный счет в банке. В случае применения условий скидки при расчете медицинских услуг, при досрочном расторжении, возврат остатка денежных средств производится Исполнителем из расчета полной стоимости медицинских услуг без учета скидки.
4.3 В случае изменения стоимости оказываемых Исполнителем платных медицинских услуг в процессе лечения делается перерасчет и производится оплата услуг по Прейскуранту на момент оказания услуги с учетом этих изменений. Гарантия сохранения стоимости услуг по предварительному плану лечения сохраняется только при согласии Пациента на внесение предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги и оплате этих услуг авансом. Оказание дополнительных платных услуг оформляется в виде дополнительного соглашения к договору либо нового договора с указанием конкретных медицинских услуг и их стоимости.
4.4. При досрочном расторжении Договора Исполнитель возвращает аванс Потребителю/Заказчику в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора с учетом оплаты фактически оказанных услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.
4.5. При неоплате Потребителем/Заказчиком стоимости оказанных медицинских услуг без предварительного письменного согласования в дополнительном соглашении к Договору рассрочки оплаты с Исполнителем, за каждый день просрочки со дня фактического оказания Исполнителем медицинских услуг, Потребитель/Заказчик оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг. Уплата пени не освобождает Потребителя/Заказчика от оплаты оказанных услуг и в счет оплаты услуг не засчитывается.
4.6. В случае оказания услуг по программам ДМС Потребитель/Заказчик самостоятельно оплачивает фактически оказанные медицинские услуги, не входящие в предусмотренную программу ДМС, в соответствии с условиями настоящего договора. В случае если лечение, произведенное Потребителю/Заказчику, не будет оплачено его страховой компанией полностью или частично в течение 30 календарных дней с момента направления соответствующего счета в страховую компанию, Потребитель/Заказчик обязан осуществить оплату оказанных ему услуг в течение 7 рабочих дней с момента получения соответствующего письменного требования от Исполнителя.
5. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего Договора. В случаях, не урегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи с: нарушением врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений; при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и иных приложений к настоящему Договору, Исполнитель ответственности не несет.
5.3. Исполнитель вправе приостановить оказание услуг или расторгнуть договор во внесудебном порядке или через суд с учетом неисполнения Потребителем/Заказчиком своих обязательств по договору в случае:
1)при отсутствии у Исполнителя необходимых разрешительных документов, материалов, технических возможностей, врачей;
2) отсутствие у Потребителя медицинских показаний для оказания или наличие (обнаружение) противопоказаний к определенному методу диагностики или лечения,
3) нарушения Потребителем/Заказчиком правил внутреннего распорядка для Потребителей ООО “Планета 32”, влекущие невозможность оказания услуг качественно и в полном объеме, в частности, при нарушении Потребителем/Заказчиком плана диагностики и лечения, режима осуществляемых процедур, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Потребителя/Заказчика от необходимых обследований, непрохождение которых препятствует дальнейшему оказанию услуг,
4)по причине несвоевременной или неполной оплаты медицинской услуги Потребителем/Заказчиком (за исключением случаев оказания медицинской помощи в экстренной форме).
5.4 В случае нарушения обязательства по договору в виде неявки Потребителя на прием без уведомления Исполнителя заблаговременно, Исполнитель вправе потребовать возмещения расходов в связи с отменой приема и последующая запись будет производиться с учетом графика работы ООО «Планета 32», загруженности врача, целесообразности продолжения выполнения плана лечения с учетом его невыполнения Потребителем в нарушение обязанности, предусмотренной п.3.2.1 настоящего Договора и п.3 ст. 27 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5.5. Исполнитель уведомляет Потребителя/Заказчика о том, что при оказании медицинских услуг ожидаемый результат лечения, а тем более полное излечение, не может быть гарантировано. Успешность медицинских вмешательств оценивается путем статистических прогнозов на исходы различных заболеваний, о которых Потребителю/Заказчику сообщается в момент получения его Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, являющегося самостоятельным юридическим документом.
5.6. Настоящим Потребитель/Заказчик уведомлен, что по заявлению имеет право без взимания платы получить выписку, результаты анализов и исследований, копию медицинской карты согласно положениям приказа МЗ РФ от 31.07.2020 N 789н.
6. Порядок разрешения споров
6.1. Понимая субъективность оценки эстетического и функционального результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных по Договору услуг, Стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг на совместном заседании Потребитель/Заказчик и Врачебной Комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением Исполнителем сторонних специалистов. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде.
6.2. Учитывая специфику медицинской помощи надлежащим результатом оказания услуг является проведение диагностики, профилактических и лечебные мероприятий, медицинской реабилитации, диспансерного наблюдения, определение медицинских показания для направления лиц для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной, неотложной и (или) плановой формах, при наличии медицинских показаний – направление на консультацию к иным врачам-специалистам.
6.3.В случае претензии к качеству оказанных медицинских услуг, Пациент или лицо, уполномоченное им на основании нотариально удостоверенной доверенности, может предъявить претензию в письменном виде уполномоченному представителю Клиники или направить ее дистанционным способом путем направления обращения на адрес электронной почты клиники: planeta32@mail.ru или по адресу нахождения клиники:443041, г. Самара, ул. Красноармейская, 99. На основании претензии Клиника организует врачебную комиссию, которая выносит обоснованное решение в течение 10 (десяти) рабочих дней. Решение врачебной комиссии доводится до сведения Пациента. Настоящим Пациент также уведомлен о праве направления претензии о качестве оказания медицинских услуг в органы государственной власти, реквизиты и перечень которых доступен для ознакомления на сайте клиники в разделе «Информация для пациентов».
6.4. При недостижении согласия сторон в досудебном порядке, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.
7. Прочие условия
7.1. Оригиналы медицинских документов Исполнителя Потребителю (или его Законному представителю) не выдаются. По письменному требованию Потребителя (или его Законного представителя) ему предоставляется выписка из медицинской документации в срок 10 рабочих дней с момента подачи заявления Потребителем (или его Законным представителем), если иное не предусмотрено действующим законодательством РФ.
7.2. Подписывая настоящий Договор, Потребитель/Заказчик наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.
7.3. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.
7.4. Подписывая данный Договор, Потребитель/Заказчик подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и медицинской организации, ознакомлен и согласен с Правилами поведения пациентов, с Правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками их оказания и стоимостью по Прейскуранту, с Положением о гарантиях и правилами поведения в клинике Исполнителя и обязуется их соблюдать.
8. Срок действия, изменение и расторжение Договора
8.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами, действует один год. В случае если ни одна из сторон не заявляет о намерении расторгнуть договор, договор считается автоматически пролонгированным на следующий год на тех же условия.
8.2. Изменения и дополнения настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.
8.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Заказчика/Пациента, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктом 5.3 и 3.3.4. Договора, либо в спорных случаях – по решению суда согласно законодательству РФ.
9. Реквизиты сторон.
| Исполнитель: ООО “Планета 32“ ИНН: 6311109932 КПП:631101001 ОГРН:1086311006980 Адрес: 443041, г. Самара, ул. Красноармейская, 99 Р/с: 40702810654110006620 Банк: Самарское отделение№6991 «Сбербанк России» г. Самара Поволжский Банк ПАО«Сбербанк» г. Самара БИК:043601607 К/с: 30101810200000000607 www.planeta32.ru ______________/ Подпись ФИО По доверенности, должность: Врач-стоматолог Доверенность № от. | Потребитель: | ||
| ФИО полностью, дата рождения | |||
| Паспорт: | |||
| Кем выдан: | |||
| Адрес: | |||
| Контактный телефон | |||
| E-mail: | |||
| Подпись | ФИО | ||